Biologicals

Bij de behandeling van diverse ziekten wordt steeds vaker gebruik gemaakt van een nieuwe groep geneesmiddelen, de zogenaamde ‘biologicals'. Dit zijn medicijnen die gemaakt worden met behulp van geavanceerde biotechnologische technieken. De werking van biologicals berust veelal op beïnvloeding van (lichaamseigen) stoffen van het afweersysteem. Biologicals blijken erg succesvol te zijn bij de behandeling van verschillende ziekten. Als bijwerking kan het lichaam echter zogenaamde 'antistoffen’ tegen de gebruikte biological ontwikkelen, waardoor de werking ervan verminderd wordt.

Vanaf ongeveer 2001 verschenen de eerste studies (case reports) over gunstige resultaten van infliximab (anti-TNF-alpha) bij mensen met ernstige hidradenitis suppurativa. Dit waren patiënten die een combinatie hadden van de ziekte van Crohn en HS, een bekende associatie. Deze patiënten werden voor hun Crohn behandeld met infliximab en daarbij viel op dat ook de hidradenitis rustiger werd en dat bij sommige patiënten de klachten zelfs geheel verdwenen. In de periode daarna zijn ook patiënten met alleen HS behandeld met anti-TNF-alpha biologicals. Aanvankelijk alleen met infliximab (merknaam Remicade®) later ook met etanercept (merknaam Enbrel®) en met adalimumab (merknaam Humira®). Inmiddels is gebleken dat de werking van etanercept (merknaam Enbrel®) beperkt is.

TNF-α remmers bij hidradenitis suppurativa

Hoewel het totaalaantal patiënten met hidradenitis dat behandeld is met anti-TNF-α wereldwijd nog gering is, en er geen gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd, zijn de resultaten dusdanig gunstig dat de behandeling in Nederland, in de VS en in een groot aantal Europese landen in toenemende mate wordt toegepast bij mensen met ernstige HS. De Commissie Farmaceutische Hulp heeft in 2008 op grond van literatuuronderzoek de TNF-remmers beoordeeld als rationele farmacotherapie bij deze indicatie, wat inhoudt dat de kosten ervan onder bepaalde voorwaarden vergoed worden in Nederland voor patiënten met ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa. Het is niet bekend hoeveel patiënten er zijn in Nederland met ernstige HS. Gezien het geringe aantal gepubliceerde case reports wordt aangenomen dat het aantal beperkt is. Afgaande op de beschikbaarheid van nieuwe patiënten bij onderzoek naar infliximab en adalimumab in Nederland, gaat het om circa 50-100 nieuwe patiënten met ernstige therapieresistente hidradenitis per jaar.

Door de behandeling met de TNF blokkerende middelen wordt de ontstekingscomponent die rond de abcessen en fistels aanwezig is geremd. Zwelling, pijn en pus-uitvloed nemen af. Fistels kunnen geheel verdwijnen c.q. involueren, en onderhuidse contracturen verdwijnen waardoor de bewegingsvrijheid toeneemt. Patiënten voelen zich in korte tijd (vanaf 2 weken na het starten) beter en zijn in staat om dingen te doen, zoals fietsen, die daarvoor onmogelijk waren. De kwaliteit van leven verbetert significant.

Het effect van de TNF-remmende middelen is tijdelijk. Uit de eerste studies, waarbij een beperkt aantal (3) giften infliximab werden gegeven, gevolgd door een observatieperiode, blijkt dat na staken van de behandeling de aandoening weer geleidelijk verergert. Dit zou inhouden dat patiënten langdurig behandeld moeten worden voor een blijvende verbetering. Een andere mogelijkheid is om de periode van behandeling met TNF-remmers te benutten om alle resterende grote abcessen en fistels te verwijderen. Er zijn nog geen vergelijkende studies uitgevoerd naar de verschillende TNF-alpha remmers. Uiteindelijk kan alleen een definitieve conclusie worden getrokken als deze middelen in een gerandomiseerde studie bij voldoende patiënten onderling worden vergeleken.

Combineren met chirurgisch ingrijpen

Onder invloed van de TNF-remmende middelen verdwijnt de ontstekingscomponent, de zwelling, en de pus-uitvloed waardoor de gebieden overzichtelijker worden en beter toegankelijk voor chirurgische ingrepen. Dit opent de weg om deze patiënten een traject van behandelingen aan te bieden, waarvan de behandeling met TNF-remmers onderdeel is, maar waarbij daarna of gelijktijdig chirurgisch wordt ingegrepen. Met deze combinatie van opties lukt het om een deel van de patiënten volledig klachtenvrij te laten zijn.

Combineren met antibiotica

Patiënten die starten met TNF-alpha remmers hebben meestal al de gebruikelijke antibiotica geprobeerd, met onvoldoende resultaat. Desondanks kan het toch nodig zijn om tijdens episoden waarin het minder goed gaat antibiotica toe te voegen aan de behandeling. Ook rond ingrepen kan het nodig zijn om preventief of bij wondinfecties tijdelijk antibiotica te geven.

Behandelcriteria

Vanwege de mogelijke (ernstige) bijwerkingen en gezien de hoge kosten
(€ 15.000 - € 30.000 per jaar) is het niet de bedoeling dat TNF-alpha remmers bij alle patiënten met HS worden ingezet. Globaal zullen de onderstaande criteria worden gehanteerd:

  • ernstige HS (Hurley II of III)
  • geobjectiveerd als meer dan vijf ontstoken (pussend of pijnlijke plekken) gebieden
  • langer dan twee jaar bestaand
  • aanwezigheid van een ontstekingscomponent (paars hard aanvoelend gebied rond abcessen/fistels)
  • onvoldoende reagerend op conventionele therapie of teveel bijwerkingen daarvan
  • geen overgewicht; gewicht onder de 100 kilogram
  • niet zwanger zijn of zwanger (kunnen) worden (adequate anticonceptie) tijdens de behandeling en tot en met zes maanden na de laatste gift

Bij overgewicht is een hogere dosering nodig. Voor alle TNF-remmers geldt dat bij verhogen van de dosis, de kosten navenant toenemen maar mogelijk ook de kans op bijwerken. Zwangerschap is onder voorwaarden en in overleg met de arts en bij aanpassing van de dosering soms wel mogelijk.

De Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV) is een landelijke patiëntenorganisatie,
opgericht in augustus 1997 en heeft de ANBI status (# 8063519020).

Word lid!